Hormonelle Behandlungen bei Endometriose im Vergleich — Was es gibt, wie sie wirken, wonach du fragen kannst

Das Wichtigste vorweg

Bei Endometriose stehen viele hormonelle Behandlungen zur Verfügung, und das ist gut so: Was bei der einen Frau wirkt, schlägt bei der nächsten an oder löst Nebenwirkungen aus, die nicht akzeptabel sind. Die Leitlinien empfehlen zunächst die kombinierte Pille oder Gestagene wie Dienogest, weil sie verträglich und langfristig anwendbar sind. Wenn diese nicht ausreichend helfen, kommen GnRH-Agonisten oder die seit 2022 zugelassenen oralen GnRH-Antagonisten in Frage. Aromatasehemmer sind eine Option für Schmerzen, die auf nichts anderes ansprechen, meist außerhalb der Zulassung. Dieser Artikel ordnet die Optionen ein und zeigt, wonach du beim Termin proaktiv fragen kannst. Manche Optionen werden nicht von selbst angeboten, obwohl sie evidenzbasiert sind.

Wie hormonelle Behandlungen bei Endometriose wirken

Endometrioseherde wachsen unter dem Einfluss von Östrogen. Alle hormonellen Behandlungen versuchen, dieses Wachstum zu bremsen — über drei Wege:

1. Östrogen unterdrücken: GnRH-Agonisten und -Antagonisten schalten die Eierstöcke vorübergehend ab. Das senkt den Östrogenspiegel deutlich, beendet meist die Periode und lässt Herde inaktiv werden.
2. Mit Gestagenen überlagern: Gestagene wie Dienogest oder Norethindronacetat unterdrücken den Eisprung und lassen die Gebärmutterschleimhaut verkümmern. Auch Endometrioseherde werden inaktiver, weil sie unter dauerhaftem Gestageneinfluss stehen statt im zyklischen Wechsel.
3. Östrogenproduktion vor Ort blockieren: Aromatasehemmer hemmen das Enzym, das in den Herden selbst Östrogen herstellt. Endometriose-Gewebe hat nämlich eine eigene kleine Östrogenfabrik — das erklärt, warum Beschwerden bei manchen Frauen auch nach den Wechseljahren weitergehen können (Nothnick, 2011).

Wichtig zu wissen: Etwa ein Drittel der betroffenen Frauen spricht auf Gestagene und die Pille nicht zuverlässig an. Das liegt am Phänomen der Progesteron-Resistenz: Die Zellen in den Herden reagieren weniger empfindlich auf Gestagene als gesunde Gebärmutterschleimhaut (Bizzarri et al., 2014; Othman et al., 2024). Wenn die Erstlinie nicht hilft, ist das kein Versagen, sondern liegt an der Biologie der Erkrankung.

Erstlinie laut Leitlinie

Sowohl die europäische ESHRE-Leitlinie 2022 als auch die deutsche S2k-Leitlinie 2025 und NICE 2024 empfehlen als erste hormonelle Option entweder eine kombinierte hormonelle Verhütung (Pille, Vaginalring, Pflaster) oder ein Gestagen wie Dienogest (Yu & Joo, 2022; Pecorella et al., 2026; Alonso et al., 2024). Beide gelten als gleichwertig — die Wahl hängt von individuellen Faktoren ab.

Kombinierte hormonelle Verhütung (Pille, Ring, Pflaster)

Wie sie wirkt: Die Kombination aus Östrogen und Gestagen unterdrückt den Eisprung und stabilisiert die Gebärmutterschleimhaut. Die Periode wird leichter und schmerzärmer.

Was die Studien zeigen: Eine systematische Übersicht von Grandi und Kollegen (2019) wertete Studien zu Kombinationspillen und Gestagen-Monopräparaten bei Endometriose aus. Beide reduzieren Regelschmerzen deutlich und verbessern die Lebensqualität. Bei zwei Pillenpräparaten (Ethinylestradiol mit Norethisteronacetat sowie flexibles Ethinylestradiol mit Drospirenon) war der Effekt klar besser als unter Scheinpräparat. Eine umfassende Auswertung von 45 randomisierten Studien fand: Kombinationspillen sind nach drei Monaten besonders wirksam gegen Schmerzen beim Sex (Csirzo et al., 2024).

Kontinuierliche Einnahme (Off-Label): Statt 21 Tage Pille und 7 Tage Pause kann die Pille durchgehend genommen werden. Das erspart die Entzugsblutung und damit oft auch die schlimmsten Schmerztage. Die meisten Pillen sind dafür nicht zugelassen, aber die Anwendung ist medizinisch etabliert und international Standard bei Endometriose-Schmerzen.

Vorteile:

• Verhütung gleich mit dabei
• Niedriger Preis, Erstattung problemlos
• Bei Akne und PCO-Mischbildern manchmal Zusatznutzen
• Verträglich für viele Frauen

Nachteile und Kontraindikationen:

• Migräne mit Aura ist eine klare Kontraindikation — das Schlaganfallrisiko steigt deutlich
• Vorgeschichte mit Thrombose oder Lungenembolie schließt die Pille aus
• Erhöhtes Brustkrebsrisiko in der Familie sollte besprochen werden
• Manche Frauen reagieren mit Stimmungstief, Libidoverlust oder Gewichtszunahme
• Bei vielen Patientinnen nur teilweise oder vorübergehend wirksam
• Es gibt Hinweise, dass langfristige Pilleneinnahme die Endometriose nicht stoppt, sondern nur Beschwerden überdeckt. Ein Fachartikel argumentiert, dass Gestagene allein womöglich die bessere Erstlinie wären (Casper, 2017)

Dienogest (Visanne und Generika)

Wie es wirkt: Dienogest ist ein Gestagen mit besonders hoher Bindung an Progesteron-Rezeptoren und gleichzeitig schwacher männlicher Restwirkung. Es ist das einzige Gestagen mit einer Zulassung speziell für Endometriose — in Deutschland 2009 zugelassen. Die übliche Dosis ist 2 mg täglich.

Was die Studien zeigen: Die Datenlage ist solide.

• Eine retrospektive Studie über 60 Monate bei 37 Frauen fand: Der Schmerz-Score (visuelle Skala 0-100) sank von durchschnittlich 70-80 vor Behandlung auf 10-30 nach einem Jahr, und blieb so über fünf Jahre stabil (Römer, 2018).
• Eine größere Beobachtungsstudie über bis zu 108 Monate (neun Jahre) bei 157 Frauen zeigte ähnliche Ergebnisse: deutliche Reduktion von Regelschmerzen, Schmerzen beim Sex und nicht-zyklischen Schmerzen. Die größte Endometriose-Zyste schrumpfte im Mittel von 33 mm auf 7 mm. Bei Langzeitanwendung traten allerdings häufiger Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Gewichtszunahme und Libidoverlust auf als bei Kurzzeitanwendung (Maiorana et al., 2024).
• Eine Untersuchung an 514 koreanischen Frauen mit Endometriose-Zysten am Eierstock zeigte: Nach durchschnittlich 72 Wochen Dienogest war die Rückfallrate bei nur 1,8 %, und 82 % berichteten von Schmerzbesserung (Lee et al., 2018).
• Eine systematische Auswertung aus 2025 verglich Dienogest direkt mit der Kombinationspille: Bei der Schmerzlinderung gab es keinen statistischen Unterschied. Schmerzen beim Sex waren unter der Pille etwas niedriger. Nebenwirkungen (Blutungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Haarausfall) traten in beiden Gruppen gleich häufig auf. Die Abbruchrate war vergleichbar (Piacenti et al., 2025).
• Eine offene Langzeitstudie mit Nachbeobachtung nach Therapieende fand: 24 Wochen nach Absetzen blieb die Schmerzreduktion erhalten, während Blutungen wieder normal wurden (Petraglia et al., 2012).

Niedrigere Dosis möglich? Eine japanische Studie von 2025 untersuchte Dienogest 1 mg gegen 2 mg über 48 Wochen. Beide reduzierten Schmerzen deutlich, aber 2 mg war etwas wirksamer und der Unterschied erreichte die Nicht-Unterlegenheits-Grenze für 1 mg nicht. Knochenverlust war unter 1 mg geringer. Eine niedrigere Dosis kommt also in Frage, wenn 2 mg nicht vertragen wird, aber bei voller Wirkung bleibt 2 mg die Referenz (Kikuno et al., 2025).

Vorteile:

• Speziell für Endometriose zugelassen, also keine Off-Label-Diskussion
• Kein Östrogen, daher kein Thromboserisiko, deshalb auch bei Migräne mit Aura, Raucherinnen über 35 und nach Thrombose nutzbar
• Belegt wirksam über viele Jahre
• Verkleinert nachweislich Endometriose-Zysten am Eierstock

Nachteile:

• Keine Verhütung, also eigene Kontrazeption nötig (Barrieremethode)
• Blutungsunregelmäßigkeiten sind häufig: Schmierblutungen, später oft Amenorrhoe
• Stimmungstief, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme und Libidoverlust treten bei einem Teil der Frauen auf — vor allem bei längerer Anwendung
• Teurer als die Pille (Originalpräparat); Generika sind seit einigen Jahren günstiger
• Geringer Knochendichteverlust bei sehr langer Anwendung (>5 Jahre) möglich

Andere orale Gestagene (Norethindronacetat, MPA)

Norethindronacetat (NETA, oft 5 mg/Tag) ist in Europa nicht speziell für Endometriose zugelassen, in den USA aber seit Jahrzehnten Standard. Eine randomisierte Vergleichsstudie von 2025 untersuchte NETA 5 mg gegen Dienogest 2 mg: Beide reduzierten Schmerzen vergleichbar stark, aber Norethindronacetat verkleinerte Endometriose-Zysten stärker und hatte mit 23 % eine niedrigere Abbruchrate als Dienogest mit 48 % (Gurbuz et al., 2025). Eine ältere Vergleichsstudie (Vercellini et al., 2016) fand vergleichbare Zufriedenheit, allerdings besseres Verträglichkeitsprofil für Dienogest. Die Kosten sind ein Argument: Norethindronacetat ist deutlich günstiger.

Medroxyprogesteronacetat-Depot (MPA, alle drei Monate als Spritze) ist eine weitere Option, vor allem als langwirksame Verhütung. Die PRE-EMPT-Studie aus Großbritannien (Cooper et al., 2024) untersuchte 405 Frauen nach Endometriose-OP über drei Jahre. Sie verglich langwirksame Gestagene (MPA-Spritze oder Hormonspirale) mit der Kombinationspille. Schmerzlinderung war in beiden Gruppen gleich gut (~40 % Besserung), aber Frauen mit langwirksamem Gestagen brauchten weniger Folgeoperationen.

Levonorgestrel-IUS (Hormonspirale: Mirena, Levosert, Kyleena)

Wie sie wirkt: Die Spirale gibt das Gestagen Levonorgestrel direkt in die Gebärmutter ab. Die Schleimhaut verkümmert, die Blutung wird leicht oder hört ganz auf. Das Hormon wirkt vor allem lokal — der Spiegel im Blut bleibt niedrig.

Off-Label-Status: Die Spirale ist als Verhütung zugelassen, nicht offiziell als Endometriose-Behandlung. Trotzdem wird sie weltweit genutzt — die Leitlinien empfehlen sie ausdrücklich als Erstlinie, auch bei jugendlichen Patientinnen (Saridogan, 2017).

Was die Studien zeigen:

• Eine südkoreanische Langzeitstudie zur Anwendung nach Operation: Über 5 Jahre hielten 91 % der Frauen mit Hormonspirale die Therapie durch, gegenüber nur 22 % mit Pille oder Dienogest. Der Schmerz-Score sank ähnlich stark wie unter den anderen Optionen, aber mit weniger systemischen Nebenwirkungen (Kim et al., 2022).
• Eine zusammenfassende Auswertung von 7 Studien zur postoperativen Anwendung: Die Hormonspirale verringert das Rückfallrisiko deutlich, vergleichbar zur GnRH-Agonist-Spritze, aber ohne deren Nebenwirkungen (Song et al., 2018).
• Bei tiefer Endometriose verbesserte die Hormonspirale die Lebensqualität ähnlich wie Dienogest, ohne dass eine Operation nötig war (da Costa Porto et al., 2024).
• Bei Adenomyose (oft mit Endometriose verbunden) war die Hormonspirale gleich gut wie Dienogest in der Schmerzreduktion, aber bei der Blutungsreduktion überlegen (Choudhury et al., 2024).

Vorteile:

• Einmal einsetzen, wirkt 5-8 Jahre je nach Modell
• Sehr niedrige Hormondosis im Blut, deshalb wenige systemische Nebenwirkungen
• Verhütung gleich mit dabei
• Besonders sinnvoll bei zusätzlicher Adenomyose
• Sehr hohe Langzeitakzeptanz

Nachteile:

• Einsetzen ist eine ärztliche Prozedur, kann unangenehm sein
• In den ersten Monaten oft Schmier- und Zwischenblutungen
• Nicht für alle Frauen geeignet (kleiner Uterus, Anatomie)
• Bei tiefer rektovaginaler Endometriose mit Schmerzen tief im Becken oft unzureichend

Vergleich der Erstlinie-Optionen

Fragen für den Termin (Erstlinie)

• Was sind aus Ihrer Sicht in meiner Situation die zwei besten Erstlinien-Optionen?
• Können wir die Pille kontinuierlich einnehmen, um Entzugsblutungen zu vermeiden?
• Falls ich mit der Pille nicht zurechtkomme — würden Sie dann zu Dienogest oder Norethindronacetat wechseln?
• Wäre eine Hormonspirale bei mir sinnvoll? (besonders fragen bei Adenomyose-Hinweisen oder wenn keine Familienplanung)
• Wie lange testen wir die Option, bevor wir umsteigen, wenn es nicht ausreichend hilft?

Zweitlinie: GnRH-Agonisten

GnRH-Agonisten wie Leuprorelin (Lupron), Goserelin (Zoladex), Nafarelin und Triptorelin (Decapeptyl) sind seit den 1980er Jahren etabliert. Sie kommen ins Spiel, wenn Erstlinien-Optionen nicht ausreichen.

Wie sie wirken: Sie schalten nach einer kurzen Aktivierungsphase die Hormonproduktion der Eierstöcke fast vollständig ab. Der Körper kommt in einen kurzfristigen Wechseljahres-ähnlichen Zustand. Die Periode bleibt aus, die Endometriose-Aktivität sinkt deutlich.

Studienlage zur Wirksamkeit: Die Vergleichsauswertung von Csirzo und Kollegen (2024), die 16 Behandlungen analysierte, fand: Bei Regelschmerzen erreichen GnRH-Agonisten die stärkste Linderung aller untersuchten Optionen. Eine 12-monatige randomisierte Studie zeigte: Auch nach Therapieende blieb die Schmerzlinderung über mindestens acht Monate erhalten (Surrey & Hornstein, 2002).

Nebenwirkungen, vor allem an den Knochen: Der niedrige Östrogenspiegel hat einen Preis. Eine sechsmonatige Anwendung verursacht im Mittel einen Knochendichteverlust von bis zu 8 Prozent an der Lendenwirbelsäule, der sich nicht immer vollständig zurückbildet (Adashi, 1994). Außerdem treten Hitzewallungen, Schlafstörungen, Trockenheit der Schleimhäute und Stimmungsschwankungen auf. Deshalb darf die Therapie ohne Schutzmaßnahme nicht länger als sechs Monate dauern.

Add-back-Therapie — warum sie unverzichtbar ist

Um die hypoöstrogenen Nebenwirkungen abzufangen, wird zusätzlich eine kleine Dosis Hormone gegeben: die sogenannte Add-back-Therapie.

• Eine 12-monatige randomisierte Studie bei jungen Frauen und Jugendlichen fand: Norethindronacetat 5 mg/Tag plus konjugierte Östrogene 0,625 mg/Tag erhielten oder steigerten die Knochendichte. Norethindronacetat allein reichte dafür nicht aus (DiVasta et al., 2015).
• Norethindronacetat hat eine eingebaute schwach östrogene Wirkung, weshalb es als Einzelsubstanz im Add-back theoretisch reichen sollte (Chwalisz et al., 2012) — die Daten bei Jugendlichen sprechen aber für die Kombination mit echtem Östrogen.
• Aktuell empfohlene Praxis: Add-back sofort beginnen, nicht erst nach drei Monaten. Eine ältere Studie hatte das untersucht — Verzögerung schützt die Knochen nicht besser, verursacht aber unnötig Hitzewallungen (Kiesel et al., 1996).
• Niedrig dosiertes Add-back (eine Tablette täglich statt zwei) reicht oft aus, hat weniger Nebenwirkungen und reduziert die Therapie-Abbrüche (Tsai et al., 2016).

Mit Add-back ist eine Therapie über 12 Monate und länger möglich. Knochendichte kann auch dann monitoring-pflichtig werden, besonders bei Jugendlichen (DiVasta et al., 2007).

Vorteile:

• Starke und zuverlässige Wirkung
• Etablierte, gut verstandene Therapie
• Wirkt auch bei Frauen, bei denen Gestagene nicht greifen (Progesteron-Resistenz)

Nachteile:

• Spritze alle 1-3 Monate (kein Tablettenformat)
• Hypoöstrogene Nebenwirkungen ausgeprägt ohne Add-back
• Knochendichteverlust auch mit Add-back nicht völlig vermieden
• Erst nach Spritzen-Wegfall normalisiert sich der Zyklus, das kann mehrere Monate dauern
• Sehr teuer im Vergleich zu Tablettenoptionen

Fragen für den Termin (GnRH-Agonisten)

• Warum würden Sie bei mir auf einen GnRH-Agonisten wechseln, statt eine andere Erstlinie auszuprobieren?
• Würden wir die Add-back-Therapie von Anfang an mitlaufen lassen?
• Wie wird die Knochendichte überwacht und nach welcher Zeit?
• Wie lange ist die Therapie geplant — sechs Monate, ein Jahr, länger?
• Was passiert nach Therapie-Ende — kommt der Schmerz zurück und was wäre dann der nächste Schritt?
• Hatten Sie alternativ schon mal die oralen GnRH-Antagonisten (Relugolix-Kombi/Ryeqo) erwogen?

Zweitlinie neu: GnRH-Antagonisten (orale Tabletten)

Seit 2018 (Elagolix in den USA) und 2022 (Relugolix in Europa) gibt es eine neue Klasse: GnRH-Antagonisten als Tabletten. Sie wirken wie die Agonisten östrogenunterdrückend, aber:

• als Tablette statt Spritze
• ohne anfängliche Aktivierungsphase mit Schmerzverstärkung
• in der Dosis steuerbar — niedriger Östrogenspiegel oder partielle Suppression
• Periode kommt nach Absetzen schneller zurück, oft binnen Wochen

Eine zusammenfassende Auswertung der fünf großen Zulassungsstudien (Elagolix EM-I/II, SPIRIT 1/2, EDELWEISS 3) zeigte für die ganze Klasse einen klaren Effekt: Bei Regelschmerzen sprachen dreimal so viele Frauen an wie unter Placebo (Hsu et al., 2026). Die Empfehlung lautet, sie als Zweitlinie zu nutzen, wenn Pille oder Gestagene nicht ausreichen (Alonso et al., 2024).

Relugolix-Kombi (Ryeqo) — der EU-Standard seit 2022

Wie es funktioniert: Ryeqo ist eine einzige Tablette, die täglich eingenommen wird und drei Wirkstoffe enthält: Relugolix (der GnRH-Antagonist) sowie Estradiol 1 mg und Norethisteronacetat 0,5 mg als integriertes Add-back. Das Add-back ist hier nicht optional, sondern eingebaut.

Studienlage:

• Die SPIRIT-1 und SPIRIT-2-Studien randomisierten zusammen über 1200 Frauen weltweit. Nach 24 Wochen waren etwa 75 % der Frauen unter Ryeqo Regelschmerz-Responder gegenüber 27-30 % unter Placebo. Der Knochenverlust war minimal — unter einem Prozent (Giudice et al., 2022).
• In der zwei-Jahres-Verlängerungsstudie blieben die Effekte stabil. 85 % blieben Regelschmerz-Responder, 76 % bei nicht-zyklischem Beckenschmerz. Nach zwei Jahren waren 91 % der Frauen frei von Opioid-Schmerzmitteln. Die anfänglich beobachtete leichte Knochendichte-Abnahme blieb auf niedrigem Niveau und nahm nicht weiter zu (Becker et al., 2024).
• Lebensqualitäts-Daten zeigen klare Verbesserungen: nach zwei Jahren empfanden 89 % eine klinisch bedeutsame Verbesserung im Endometrioseprofil-Fragebogen (As-Sanie et al., 2024).
• Eine japanische Vergleichsstudie randomisierte Frauen entweder auf Relugolix-Tablette oder Leuprorelin-Spritze: Schmerzlinderung war ähnlich, aber die Periode kam nach Relugolix-Stopp deutlich schneller zurück. Das ist ein klarer Vorteil für Frauen, die später schwanger werden wollen (Harada et al., 2022).

Vorteile:

• Tablette statt Spritze
• Schnelle Rückkehr der Periode nach Absetzen
• Add-back ist bereits eingebaut, kein zusätzliches Rezept nötig
• Erweiterte Anwendung auf 24 Monate dokumentiert
• Sehr stark wirksam, auch bei Schmerzen beim Sex und nicht-zyklischen Schmerzen

Nachteile:

• Sehr teuer; Erstattung der gesetzlichen Kassen ist oft restriktiv und kann eine ärztliche Begründung verlangen
• Nicht für Schwangerschaftswunsch geeignet — die Empfängnis ist während der Einnahme unterdrückt
• Wird selten von sich aus angeboten — viele Gynäkologinnen verschreiben weiter klassische GnRH-Agonisten

Elagolix (Orilissa) — in den USA verfügbar

Studienlage: Die NEJM-Studien (Taylor et al., 2017) randomisierten knapp 1700 Frauen auf zwei Dosierungen (150 mg/Tag oder 200 mg zweimal täglich) gegen Placebo. Die höhere Dosis war effektiver, hatte aber stärkere Wechseljahres-ähnliche Nebenwirkungen und Knochendichteverlust. Die niedrige Dosis ist langfristig besser verträglich.

In Europa: Elagolix wurde in der EU nicht zugelassen — die Hersteller verfolgten den Antrag nicht weiter. In Deutschland nicht erhältlich.

Linzagolix (Yselty) — seit 2022 in Europa zugelassen

Linzagolix ist die dritte orale Option in dieser Klasse. Die EDELWEISS-3-Studie (Donnez et al., 2024) randomisierte 486 Frauen auf drei Gruppen: 75 mg ohne Add-back, 200 mg mit Add-back (Estradiol 1 mg plus Norethindronacetat 0,5 mg), oder Placebo.

• 200 mg plus Add-back: 73 % Regelschmerz-Responder gegenüber 24 % unter Placebo
• 75 mg ohne Add-back: 44 % Regelschmerz-Responder
• Bei nicht-zyklischen Schmerzen war nur die höhere Dosis statistisch besser als Placebo
• Knochenverlust in beiden Gruppen unter 1 % über sechs Monate

Linzagolix bietet eine Besonderheit: Die niedrige Dosis funktioniert ohne Add-back, was theoretisch eine längere Behandlungsdauer ermöglichen könnte. Bisher ist die Erfahrung in der Praxis aber begrenzt.

Vergleich der Zweitlinie

Fragen für den Termin (Zweitlinie)

• Haben Sie schon mit Relugolix-Kombi (Ryeqo) Erfahrung? Wäre das eine Option für mich?
• Falls es bei der Erstattung Schwierigkeiten gibt — würden Sie eine medizinische Begründung schreiben?
• Was wären die Argumente für die Spritze (GnRH-Agonist) gegenüber der Tablette (Antagonist)?
• Falls ich später schwanger werden möchte — wie wirkt sich das auf die Wahl aus?
• Wie lange wäre die geplante Therapiedauer?

Aromatasehemmer (Off-Label) — bei refraktären Schmerzen

Aromatasehemmer wie Letrozol oder Anastrozol blockieren das Enzym, das aus Vorstufen Östrogen herstellt. Das wirkt nicht nur in den Eierstöcken, sondern auch im Endometriose-Gewebe selbst — wo Östrogen lokal produziert wird (Nothnick, 2011).

Off-Label-Status: Aromatasehemmer sind für Brustkrebs nach den Wechseljahren zugelassen, nicht für Endometriose. Die Anwendung ist Off-Label.

Wann sie in Frage kommen:

• Wenn alle Standard-Optionen ausgeschöpft sind und Schmerzen weiterhin den Alltag bestimmen
• Bei rektovaginaler Endometriose, die anders nicht zu beherrschen ist
• Nach den Wechseljahren bei aktiver Endometriose (selten, aber dokumentiert)

Studienlage:

• Eine systematische Übersicht über 10 Studien mit 251 Frauen (Ferrero et al., 2011) fand: Aromatasehemmer kombiniert mit Gestagen oder Pille reduzieren Schmerzen und verbessern die Lebensqualität bei refraktären Fällen. Eine randomisierte Studie zeigte, dass Letrozol plus Norethindronacetat besser wirkte als Norethindronacetat allein, allerdings mit mehr Nebenwirkungen.
• Eine kleine Studie bei 16 Frauen mit therapieresistenter Endometriose: Letrozol 2,5 mg/Tag plus Gestagen oder Pille reduzierten den Schmerz-Score im Mittel von 7 auf 1,5 nach sechs Monaten. Nach Absetzen kamen die Schmerzen wieder (Abushahin et al., 2011).
• Eine ältere Pilotstudie (Ailawadi et al., 2004) zeigte: Nach sechs Monaten Letrozol plus Norethindronacetat war bei keiner der zehn Frauen mehr Endometriose unter dem Mikroskop nachweisbar. Bemerkenswert, aber kleine Fallzahl.
• Eine randomisierte Studie aus dem Iran fand keinen klaren Zusatznutzen von Letrozol gegenüber der Pille allein bei kurzer Anwendung über 4 Monate (Almassinokiani et al., 2014).
• Eine neuere Vergleichsstudie zeigte: Elagolix (GnRH-Antagonist) war über drei Monate stärker wirksam als Letrozol allein gegen Regelschmerzen und Schmerzen beim Sex (Munir et al., 2026). Das spricht dafür, Aromatasehemmer nicht als Erst- oder Zweitlinie, sondern als Reserve für Sonderfälle zu sehen.

Nebenwirkungen:

• Knochendichteverlust ist das größte Problem — bei längerer Anwendung muss ergänzend Östrogen gegeben werden oder die Therapie zeitlich begrenzt sein
• Hitzewallungen, Gelenkschmerzen, Müdigkeit
• Bei Frauen vor den Wechseljahren kann der Eierstock kompensatorisch hochregulieren — die Kombination mit Gestagen oder GnRH-Agonist ist deshalb meist nötig

Fragen für den Termin (Aromatasehemmer)

• Bei welchen meiner Beschwerden würden Sie überhaupt einen Aromatasehemmer in Erwägung ziehen?
• Wenn ja: Welche Kombinationstherapie würden Sie wählen, um den Östrogenspiegel kontrolliert niedrig zu halten?
• Wer überwacht den Knochenstoffwechsel?

Danazol und Gestrinone — historisch

Danazol war jahrzehntelang die Standardtherapie der Endometriose. Es wirkt androgen — wie ein schwaches männliches Hormon. Effektiv bei Schmerz, aber mit teils massiven Nebenwirkungen: Stimmverlust durch Tonlagensenkung, Akne, Gewichtszunahme, Fettstoffwechselstörungen. Es wird heute praktisch nicht mehr eingesetzt, da bessere Alternativen verfügbar sind. In manchen Ländern als Vaginal-Präparat noch in Erprobung.

Gestrinone ist verwandt mit Danazol, etwas verträglicher, in Deutschland nicht zugelassen. In manchen Ländern (vor allem Lateinamerika) noch im Einsatz.

Beide Substanzen sind in den aktuellen ESHRE-Leitlinien nicht mehr als Erstwahl gelistet. Sollten sie dir angeboten werden, ist nachzufragen, warum nicht eine modernere Option wie Dienogest oder Relugolix-Kombi.

Besondere Situationen

Wenn du Kinderwunsch hast

Alle hormonellen Behandlungen unterdrücken den Eisprung — sie sind also keine Therapie für Frauen, die schwanger werden möchten. Aber: Sie können vor einem Kinderwunsch sinnvoll sein, um Beschwerden zu lindern und die Krankheit in Schach zu halten.

• Die Periode kommt nach der Pille, Dienogest, Norethindronacetat oder den oralen GnRH-Antagonisten meist innerhalb von ein bis drei Monaten zurück (Harada et al., 2022; Petraglia et al., 2012).
• Nach GnRH-Agonist-Spritze kann es mehrere Monate dauern, bis der Zyklus wieder regelmäßig wird.
• Nach Hormonspirale-Entfernung ist die Fruchtbarkeit praktisch sofort wieder normal.
• Nach MPA-Depot kann es bis zu zwölf Monate dauern — das ist ein klarer Nachteil bei Familienplanung.

Bei aktivem Kinderwunsch wird oft empfohlen, vor einer assistierten Reproduktion drei bis sechs Monate GnRH-Agonist oder Dienogest zu geben — die Daten dazu sind allerdings gemischt (Patel, 2024).

Nach einer Endometriose-Operation

Operationen lindern Schmerzen — aber bei vielen Frauen kommen die Beschwerden zurück. Eine systematische Auswertung (Zakhari et al., 2021) durchgeführt anhand von 17 Studien mit über 2000 Frauen ergab: Wer postoperativ hormonell weiterbehandelt wird, hat ein deutlich niedrigeres Rückfallrisiko als ohne Therapie. Das relative Risiko sank etwa um 60 Prozent.

Welche Option ist die beste? Die PRE-EMPT-Studie verglich über drei Jahre Pille gegen langwirksame Gestagene (MPA-Spritze oder Hormonspirale): Schmerzlinderung war gleich, aber langwirksame Gestagene führten zu weniger Folge-Operationen (Cooper et al., 2024). Eine ältere Cochrane-Übersicht (Chen et al., 2020) hatte keinen klaren Sieger, sah aber Vorteile in der Rückfallrate nach postoperativer Gestagentherapie.

Praktisch: Nach Operation sollte die Hormontherapie früh starten — innerhalb der ersten sechs Wochen ist die übliche Empfehlung (Farkas et al., 2023; Nezhat et al., 2019). Welche Option ist eine individuelle Entscheidung, abhängig von Familienplanung, Verträglichkeit und Krankheitsausmaß.

Bei Adenomyose

Adenomyose, also Endometriose im Gebärmuttermuskel, kommt häufig zusammen mit klassischer Endometriose vor und verursacht starke Regelschmerzen und schwere Blutungen.

• Hormonspirale und Dienogest sind die etablierten medikamentösen Optionen (Schrager et al., 2022; Etrusco et al., 2023).
• Eine randomisierte Studie verglich beide direkt: Schmerzlinderung war gleich, die Hormonspirale war bei der Blutungsreduktion überlegen, Dienogest besser bei der Lebensqualität insgesamt (Choudhury et al., 2024).
• Bei diffuser, schwer kontrollierbarer Adenomyose kommen auch GnRH-Antagonisten in Frage (Etrusco et al., 2023).

Bei tiefer infiltrierender Endometriose (DIE)

Tiefe Endometriose im Darm-, Blasen- oder Vaginalbereich ist schwerer zu behandeln als oberflächliche Herde.

• Dienogest und Hormonspirale zeigen vergleichbare Lebensqualitäts-Verbesserungen ohne dass eine Operation nötig ist (da Costa Porto et al., 2024).
• Bei rektovaginaler Endometriose mit refraktären Schmerzen kommen Aromatasehemmer in Kombination in Frage (Ferrero et al., 2011).
• GnRH-Antagonisten wie Relugolix-Kombi sind eine sinnvolle Option vor einer geplanten Operation, um die Lage zu beruhigen.

Junge Frauen und Jugendliche

Bei Mädchen und jungen Frauen unter 25 ist Vorsicht beim Knochenstoffwechsel geboten — die Knochenmasse wird in dieser Lebensphase noch aufgebaut.

• Die Leitlinien empfehlen Pille oder Gestagene als Erstlinie. Hormonspirale ist auch bei Jugendlichen möglich (Saridogan, 2017).
• GnRH-Agonisten sollten in dieser Altersgruppe nur mit Add-back-Therapie eingesetzt werden — und auch dann mit Knochendichte-Kontrolle (DiVasta et al., 2007; DiVasta et al., 2015).

In den Wechseljahren und danach

Endometriose verschwindet meistens nach der Menopause, aber nicht immer. Etwa 2-5 % der Frauen haben weiterhin oder neu auftretende Endometriose nach den Wechseljahren — durch Östrogen aus dem Fettgewebe oder lokale Östrogenproduktion in den Herden (Hanáček et al., 2022).

• Eine Hormonersatztherapie nach den Wechseljahren bei Endometriose-Anamnese ist möglich, sollte aber mit Vorsicht erfolgen — am ehesten als kombinierte Therapie mit Östrogen plus Gestagen.
• Bei postmenopausalen Beschwerden mit Endometriose-Verdacht: Aromatasehemmer kann eine Option sein (Abu Hashim, 2014).

Was du beim Termin proaktiv ansprechen kannst

Ein Gynäkologen-Termin ist oft kurz. Diese Punkte lohnt es sich aktiv anzusprechen — sie kommen sonst manchmal nicht zur Sprache:

Zur Erstlinie:

• „Können wir die Pille im Langzyklus nehmen, also durchgehend ohne Pause?”
• „Wenn die Pille nicht hilft oder nicht vertragen wird — was wäre die nächste Option?”
• „Haben Sie auch die Hormonspirale für mich in Erwägung gezogen?”

Zur Zweitlinie:

• „Wäre die Relugolix-Kombi (Ryeqo) eine Option für mich? Sie ist seit 2022 zugelassen und manche Praxen verschreiben sie noch nicht regelmäßig.”
• „Bei welchem Punkt würden Sie auf einen GnRH-Agonisten umstellen?”
• „Wenn GnRH-Agonist, dann von Anfang an mit Add-back?”

Zu Wirkung und Verlauf:

• „Werden meine Endometrioseherde durch die Therapie tatsächlich kleiner — oder unterdrücken wir nur Beschwerden?”
• „Wie lange testen wir die Therapie, bevor wir umstellen wenn sie nicht hilft?”
• „Was passiert, wenn ich später wieder schwanger werden möchte — wie schnell kehrt der Zyklus zurück?”

Zu Nebenwirkungen:

• „Auf welche Nebenwirkungen sollte ich besonders achten? Wann ist es einfach Anpassung, wann sollte ich mich melden?”
• „Wie wird der Knochenstoffwechsel überwacht — und in welchen Abständen?”
• „Bei welchen Symptomen müsste ich sofort die Therapie absetzen?”

Zur Operation und Folgen:

• „Falls ich operiert wurde — welche Therapie würden Sie zur Rückfallprophylaxe empfehlen und wie lange?”
• „Gibt es einen Unterschied in der Rückfallrate zwischen den Optionen?”

Zur Off-Label-Anwendung:

• „Was davon ist Off-Label und wie läuft das mit der Erstattung?”
• „Brauchen wir eine ärztliche Begründung für die Krankenkasse?”

Worauf es ankommt

Es gibt nicht die eine richtige Behandlung. Was für dich passt, hängt vom Schmerzmuster ab, von der Frage Kinderwunsch oder nicht, von Vorerkrankungen, von dem was du vertragen hast und wovon du mehr willst und weniger willst. Manche Optionen werden in der gynäkologischen Praxis seltener vorgeschlagen, obwohl sie evidenzbasiert sind — die Hormonspirale, Relugolix-Kombi oder bei refraktären Fällen Aromatasehemmer. Wenn du davon weißt und proaktiv danach fragst, eröffnest du dir mehr Wege.

Wichtig: Wenn eine Therapie nach drei bis sechs Monaten nicht ausreichend hilft, ist Umsteigen normal — und kein Zeichen, dass die Erkrankung „besonders schlimm” ist. Endometriose reagiert individuell sehr unterschiedlich auf Hormone, und das hat biologische Gründe. Die Tatsache, dass es heute deutlich mehr Optionen gibt als noch vor zehn Jahren, ist eine echte Verbesserung.